Somatoforme Schmerzstörung - Anhaltende, somatoforme Störung (Störungen)

SOMATOFORME SCHMERZSTÖRUNG

anhaltende, somatoforme Störung, Störungen

Leidet ein Patient länger als 6 Monate unter Schmerzen, für deren Erklärung medizinische Untersuchungen keinen ausreichenden Anhalt ergeben, so könnte es sich um eine „anhaltende somatoforme Sch merz störung“ handeln. Die Absicherung dieser Verdachtsdiagnose muss durch den Nachweis psychosozialer Belastungsfaktoren erfolgen, die als ursächlich für die Entstehung der Schmerzen gelten können.

Von ärztlicher Seite ist die Verhinderung invasiver Maßnahmen und die Ermutigung zu angemessenen körperlichen und sozialen Aktivitäten ungemein wichtig. Ansonsten gilt der Einsatz trizyklischer Antidepressiva als aussichtsreich.

Psychotherapie ist bei der somatoformen Schmerzstörung die Therapie der Wahl. Dabei sollten Strategien zur Schmerzbewältigung ebenso vermittelt werden wie verhaltensbezogene Alternativen zu solchen Schmerz verhaltensweisen, die eine positive Außenwirkung für den Patienten mit sich bringen (z.B. Zuwendung oder Entlastung). Aber Schmerz und Schmerz verhalten kann neben seinen interindividuellen Konsequenzen auch intraindividuelle positive Funktionen zeitigen (z.B. Vermeidung der Beschäftigung mit anderen gravierenden psychischen Problemen). Auch diese Zusammenhänge gilt es gegebenenfalls aufzuzeigen und Alternativlösungen zu erarbeiten.

Ist die somatoforme Sch merz störung im Rahmen eines (psycho-) traumatischen Geschehens entstanden, ist dessen Aufarbeitung oft unabdingbar, wenn eine Verbesserung des Schmerzempfindens und von Schmerzfolgeproblemen erreicht werden soll.

Der Begriff der somatoformen Schmerzstörung wurde im Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen, DSM-III (American Psychiatric Association - APA, 1980) erstmals verwendet. Was ein Schmerz ist, kann man sich vorstellen - was aber ist unter einer Störung zu verstehen? Der Begriff Störung soll einen beobachtbaren Komplex von Symptomen oder Verhaltensauffälligkeiten anzeigen, der immer auf der individuellen und oft auch auf der zwischenmenschlich-sozialen Ebene mit Belastung und Beeinträchtigung von Funktionen verbunden ist.

Dominieren medizinisch unerklärbare Schmerzen das klinische Bild eines Patienten, so wird ihnen innerhalb der Gruppe der somatoformen Störungen seit 1980 ein eigener diagnostischer Status als somatoforme Schmerzstörung eingeräumt. Die Bezeichnung somatoforme Störungen dient als Oberbegriff für eine Gruppe von Personen, bei denen medizinisch unklare körperliche Symptome im Vordergrund der klinischen Symptomatik stehen. Neben den somatoformen Schmerzstörung en gehört beispielsweise auch die Hypochondrie zur Gruppe der somatoformen Störungen.

Wird heute von einer somatoformen Sch merz störung gesprochen, so ist entweder die „anhaltende somatoforme Schmerzstörung, F45.4“ (Internationale Klassifikation psychischer Störungen: ICD-10, Kapitel V (F), Weltgesundheitsorganisation; Hrsg. Dilling, Mombour & Schmidt, 1991) oder eine der beiden folgenden Diagnosen aus der IV. Revision des DSM (APA, 1994, dt. 1996) gemeint: „Sch merz störung in Verbindung mit Psychischen Faktoren, 307.80“ oder „Schmerzstörung in Verbindung mit sowohl Psychischen Faktoren wie einem Medizinischen Krankheitsfaktor, 307.89“.

Die ICD-10 ist das maßgebliche Klassifikationsinstrument psychischer Störungen in Deutschland. Deshalb möchte ich die Kriterien der „anhaltenden somatoformen Schmerzstörung, F45.4“ im ICD-10 näher vorstellen:

Die vorherrschende Beschwerde ist ein andauernder, schwerer und quälender Schmerz, der durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung nicht vollständig erklärt werden kann. Er tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Problemen auf. Diese sollten schwerwiegend genug sein, um als entscheidende ursächliche Einflüsse zu gelten. Die Folge ist gewöhnlich eine beträchtliche persönliche oder medizinische Betreuung oder Zuwendung.

Hier nicht zu berücksichtigen ist ein vermutlich psychogener Schmerz im Verlauf einer depressiven Störung oder eine Schizophrenie. Schmerzen aufgrund bekannter oder psychophysiologischer Mechanismen wie Muskelspannungsschmerzen oder Migräne, die wahrscheinlich auch psychogen sind, sollten unter Verwendung von F54 (psychische Faktoren oder Verhaltenseinflüsse bei andernorts klassifizierten Erkrankungen) sowie einer zusätzlichen Kodierung aus einem anderen Teil der ICD-10 (z.B. Migräne, G43.x) klassifiziert werden.

An dieser Stelle ist es wichtig zu betonen, dass die psychosozialen Beeinträchtigungen bei chronischen Schmerzen in den meisten Fällen die Kriterien für das Vorliegen einer „anhaltenden somatoformen Schmerzstörung“ nicht erfüllen.

Letztlich ist die Verwendung der Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung nach ICD-10 aus verschiedenen Gründen sehr problematisch. Sie beruht auf einem dichotomen Konzept von Schmerzen, das einerseits von psychogenen (psychisch bedingten) Schmerzstö rungen, andererseits von rein somatogenen (körperlich bedingten) Schmerzen ausgeht. Diese Unterteilung ist zwar historisch nachvollziehbar, gilt aber heute als rückständig und unangemessen.

Eine positive Entwicklung für die Klassifikation chronischer Schmerzen zeigt die IV. Revision des DSM (APA, 1994, dt. 1996). Während die „Sch merz störung in Verbindung mit Psychischen Faktoren (307.80)“ zwar noch weitgehend der problematischen Diagnose einer „anhaltenden somatoformen Schmerzstörung“ entspricht, misst die Kategorie „Schmerzstörung in Verbindung mit sowohl Psychischen Faktoren wie einem Medizinischen Krankheitsfaktor (307.89)“ sowohl psychischen als auch medizinischen Krankheitsfaktoren eine wichtige Rolle für die Entstehung und Aufrechterhaltung chronischer Schmerzen bei. Das DSM IV entspricht damit eher als die ICD-10 dem aktuellen Stand der Schmerzforschung. Leider ist die Verwendung der Diagnosen-Verschlüsselung nach ICD-10 in Deutschland verpflichtend, und so bleibt diesbezüglich nur die Hoffnung auf eine aktualisierte 11. Revision der ICD.

In jedem Fall ist es wichtig, dass die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung, natürlich nach eingehender organischer Abklärung der Schmerzsymptomatik, nur durch einen Spezialisten in Sachen Psyche und Schmerz erfolgt. Bei einem Psychologischen Psychotherapeuten mit der Zusatzbezeichnung „Psychologischer Schmerztherapeut“ bzw. „Spezielle Schmerz-Psychotherapie“ kann man sich auf entsprechende Fachkenntnisse verlassen.

Hier noch eine sehr gute psychologische Literaturempfehlung: Schmerzen überwinden (einfach anklicken)

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